再入院，又被称为重复住院，通常指住院患者在出院后短期内再次被收治入院。2004年，美国联邦医疗保险为再入院患者支付了174亿美元，占当年住院患者总支出的16.96％[1]。近年来，患者再入院率不断上升，引发各国对医疗质量的普遍关注[2-3]。美国医疗及医疗服务中心(The Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)于2007年开始要求医院公开急性心肌梗死、心脏衰竭及肺炎的30日内再入院率，作为其监管各医院医疗服务质量的重要标准[4]。2011年，国家卫生计生委发布了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011版）》，将重返率（包括再住院、再手术、再人监护室）作为衡量三级综合医院医疗质量的重要指标，并定义了再入院的间隔时间为≤3l天。若患者在上次住院时没有得到适宜的医疗服务，疾病尚未得到治愈、好转或控制，或未达到出院标准或其他原因, 导致患者在出院后的31天内因相同或相关疾病再入院属于非计划再入院。若患者再入院的原因与上一次住院的原因无关，或患者再入院是预先计划好的，如肿瘤患者定期住院化疗、复查等再入院不列入非计划再入院。重返类指标监控的影响因素复杂，在医疗质量评价方面发挥着重要作用[5]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

西安某大型公立性三级甲等综合医院2014年1月-12月出院病案首页信息。由医院信息管理系统直接导出，总共103 344例，剔除距上次出院间隔时间为0的21个病例，纳入本研究的有效病历资料为103 323例。将有效病例分为研究组和对照组，研究组为非计划再入院组，即出院后2天～31天的非计划再入院病例，共计6 598例，对照组为正常组，即研究组之外的单次入院、出院后2天～31天之外的再入院、出院后2天～31天预先计划好的再入院等病例，共计96 725例。

1.2 研究方法

将病案首页信息导入SPSS 19.0统计软件，对资料进行统计处理与分析。计数资料采用率或构成比描述，比较采用χ2检验。定量资料用均数与标准差描述，统计学方法采用了两样本均数t检验。检验水准α=0.05。

2 结果与分析

2.1 一般情况

103 323例患者中，仅发生1次住院的病例有60 529例，占全年总出院人次的58.58%；发生2次及以上住院病例有42 794例，占总出院人次的41.42%。2014年所有再入院病例共36 196例，占总出院人次的35.03%。非计划再入院病例（6 598例）占总出院人次的6.39%，占全年再入院总人次的18.23%。

2.2出院主要诊断前15位疾病比较

对照组病例的单次或再次住院的出院主要诊断涉及3 954类疾病，前15位主要诊断的病例25 283例，占对照组病例的26.14%。其中数量位居首位的主要诊断为"手术后恶性肿瘤化学治疗"，有6 600例，占该组总病例数的6.82%。

研究组病例再入院的出院主要诊断涉及848类疾病，前15位主要诊断的病例2 932例，占研究组病例的44.44%。其中数量位居首位的主要诊断也为"手术后恶性肿瘤化学治疗"，有1 124例，占该组总病例数的 17.04 %。见表1。

两组前15位的出院主要诊断疾病差异较大。对照组前15位的出院主要诊断疾病中，只有6个出现在研究组中（手术后恶性肿瘤化学治疗、不稳定性心绞痛、肺恶性肿瘤、慢性肾炎综合征、宫颈恶性肿瘤、肝细胞癌）。"手术后恶性肿瘤化学治疗"位居两组主要诊断疾病首位，"肺恶性肿瘤"排在对照的第三位和研究  组的第二位。研究组前15位主要诊断的病例非计划再入院率为12.81%。

2.3合并疾病数量比较

将出院主要诊断之外的其他诊断视为合并疾病，数量取值范围为0至11。对于有合并疾病的病例，两组均呈现出合并疾病数越少，所占比例越高的趋势。经χ2检验，研究组与对照组有显著统计学差异（P＜0.01），说明两组合并疾病的构成不同或不全相同。研究组合并1种疾病患者的比例(40.0%)高于对照组（28.3%），而无合并疾病和合并3种及以上疾病患者的比例（15.5%、25.2%）低于对照组（21.6%、31.1%）。研究组中合并疾病数最多为10个，有33例，占比0.5%。对照组中合并疾病数最多为11个，有31例，占比为0.032%；合并疾病数量为10的有560例，占比0.6%。

2.4手术级别情况比较

研究组和对照组中手术病例分别为1 383例和40 732例。经χ2检验，两组的手术级别有显著统计学差异（P＜0.01），说明两组的手术病例手术级别不同或不全相同。研究组病例的一级手术（20.2%）、四级手术（5.0%）和治疗性操作（18.3%）占比高于对照组（19.0%、3.6%、10.2%），研究组病例的二级手术（19.1%）、三级手术（19.3%）和诊断性操作（18.1%）占比低于对照组（23.8%、20.9%、22.6%）。此外，结果显示两组的术后并发症发生情况虽无统计学差异（P=0.08），但有术后并发症的病例非计划再入院率（6.02%）高于无术后并发症病例（3.28%）。

2.5住院科室差异性比较

研究组与对照组患者住院科室共涉及39个。经χ2检验，两组有显著统计学差异（P＜0.01），说明两组入院科室构成不同或不全相同，见表2。从各科室的非计划再入院率看，肿瘤放疗、乳腺肿瘤、腹部肿瘤、感染性疾病科、脑病病房、胸外科、肾移植科、中医科等8个科室的非计划再入院率均高于10%。

2.6医院感染发生情况比较

经统计分析，对照组发生感染1 006例，研究组发生感染45例。两组发生医院感染情况有显著统计学差异（P＜0.01），说明两组患者的医院感染发生情况不相同。此外，住院期间未发生医院感染病例的非计划再入院率（6.41%）高于医院感染病例的再入院率（4.28%）。

2.7住院费用及支付方式比较

2.7.1 住院费用比较    对照组96 725人次出院患者中，单次或再次住院的费用最高为1 058 614.09元，最低为311.1元，费用中位数为18 891.65元。再入院组6 598人次出院患者中，再次住院的费用最高为511 959.94元，最低为148.00元，费用中位数为18 196.12元。通过Mann-whitney u 检验，两组有统计学差异（P=0.02），说明两组住院费用有差别。

2.7.2 付费方式比较    目前住院费用付费方式分为8种：城镇职工基本医疗保、新型农村合作医疗、全自费、城镇居民基本医疗保、其他、商业医疗保险、全公费和其他社会保险。经 χ2检验，两组有显著统计学差异（P＜0.01），说明两组患者付费方式构成不相同或不全相同。研究组全自费的比例（21.0%）低于对照组（25.6%），城镇职工基本医疗保险（31.4%）、新型农村合作医疗（28.7%）的比例高于对照组（29.7%、26.0%），其他付费方式的比例差异不显著。新型农村合作医疗病例的非计划再入院率最高（7.01%），商业医疗保险病例的再入院率最低（1.91%），一定程度上反映出付费方式与非计划再入院存在相关性。

3 讨论与建议

3.1 非计划再入院率是医疗服务质量的体现

再入院率是国际上普遍使用的评价医疗服务质量的重要指标[6]。患者在出院后短期内再次入院，会额外产生较多医疗费用，加重患者及社会经济负担，增加患者心理负担，降低患者生活质量，甚至会危及患者生命。研究表明，再入院受前次住院治疗情况的影响，患者前次住院的主要病症如能得到较好解决，再入院情况则可以避免。因此，为患者提供高质量医疗服务可减少和预防出院后的不良事件[7]。

3.2 患者再入院以慢性病为主

研究组和对照组居前15位的疾病均以慢性、难治性疾病为主，说明该院收治以慢性、难治性疾病为主。再入院发生率较高的前3位科室是肿瘤放疗科、感染性疾病科和脑病病房，说明其收治病种复杂程度高、诊治难度大。这些患者本身需定期入院治疗，一般不存在治疗质量问题，从一定程度上反映了医院的品牌效应[8]。以上结果提示，一是慢性病（包括恶性肿瘤）是困扰人们健康的首要疾患。二是应做好慢性疾病防控措施，广泛宣传健康生活理念，倡导定期体检，早发现、早治疗。三是基层医疗机构资源配置、人才技术等配备，应顺应疾病谱变化及人民群众卫生与健康需求。

3.3合并疾病数量对再入院率有影响

合并疾病数量比较结果说明，患者合并疾病越多，机体状况越差，疾病越严重，再入院的次数降低。分析原因可能是恶性肿瘤早期患者和家属会积极治疗，但因恶性肿瘤多无法治愈，随着病情发展，反复治疗会加重机体多脏器衰竭。出于减少患者痛苦和家庭经济负担的考虑，部分肿瘤患者及家属会选择放弃治疗，自动出院，不再住院治疗。

3.4医保政策导向影响再入院

医保政策导向对再入院的影响主要有以下几方面：（1）自费付费方式占比研究组低于对照组。重复入院过度消费了社会医疗资源。（2）目前医保给付政策要求，只有住院才能启动大病统筹。患者为报销，通常占用三级医院床位资源，引导了患者不合理就医，增加了再入院率；（3）与医保患者特殊病种医疗费用的最高限额有关。（4）住院天数越长，医疗总费用越高，这在一定程度上与患者接受检查、治疗的项目以及疾病的严重程度有关。（5）医保政策限制带药出院，但并未限定出院次数，使可在院外服药治疗的患者要求住院开药治疗。公费医疗保险、商业医疗保险中的不合理规定促使了医保患者小病大养，其住院时间也会延长。（6）医疗保险费用支付方式按人头付费，不规定次数，助长了再住院率的上升。

3.5 制定科学合理医疗指标

由于住院医疗资源有限，医疗机构常常缩短平均住院日，提高病床周转率，以扩大住院人次，减少人均费用。由于医疗指标考核的影响，科室存在患者病未愈提前出院的情况。因此，医院在管理评价时，降低平均住院日的同时应评价治疗质量。患者出院后因未得到有效康复指导而未痊愈导致再入院，这与整体医疗环境、医院管理制度和考核体系有关。因此有学者提出，对于某些肿瘤患者，增加安全过渡，建立良好沟通，对患者教育，给予准确的药物调节，并进行门诊随访，可有效预防再住院，改善患者预后[9]。因此建议，应针对不同病种进行深入研究分析，结合医疗统计数据，采取适当监管手段并制定合理医疗指标，以减少再次入院现象。

参考文献

[1] Jencks S F，Wiluams M V，Coleman E A．Rehospitalizations among patients in the Medical fee-for-service program[J]．The New England Journal 0f Medicine，2009 , 361 (3) :1418-1428.

[2] Whitney R L, Bell J F, Tancredi D J, et al.Hospitalization Rates and Predictors of Rehospitalization Among Individuals With Advanced Cancer in the Year After Diagnosis[J].Journal of Clinical,2017,35(31):3610-3617.

[3] 荀细辉.出院计划服务模式对慢性阻塞性肺疾病患者自我效能的影响效果研究[J].护理实践与研究，2013，10(11)：25-26.

[4] Krumholz H M，Lin Z，Keenan P S，et al. Relationship between hospital readmission and mortality rates for patients hospitalized with acute myocardial infarction，heart failure，or pneumonia[J]．JAMA，2013，309(6)：587-593．

[5] 陈  虎，焦雅辉，赵明钢，等．北京市五家大型综合医院"重返类"指标的比较分析[J]．中国卫生质量管理，2010，17(1)：4-7.

[6] 陈  丽.我国再入院率衡量住院医疗服务质量的适用性分析[J]. 中国医院管理，2016,36（1）：48-50．

[7] Hudali T,Robinson R,Bhattarai M.Reducing 30-Day Rehospitalization Rates Using a Transition of Care Clinic Model in a Single Medical Center.Adv Med.2017, ArticleID5132536.

https://doi.org/10.1155/2017/5132536

[8] 曹秀堂，郑  超，刘建寨，等. 住院患者再住院系列指标在质量管理监测中的应用[J].中国卫生质量管理，2015,22（1）：50-53.

[9] Pinar G, Akalin A, Erbaba H, et al. The Frequency of Unplanned Rehospitalization and Associated Factors in Gyneoncology Patients: A Retrospective Study[J].Int J Gynecol Cancer，2017，27(1):183-188.

基金：陕西省国际科技合作与交流计划（2014KW26），大型三甲医院健全高危物品管理体系的研究。

第一作者：申良荣，女，1966-，硕士，副主任护师。西安交通大学第一附属医院 陕西西安

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* 通讯作者：高建民，Email: gaojm@mail.xjtu.edu.cn