老年患者髋部骨折，除由于生理性重要器官功能退化外，常合并冠心病、高血压、糖尿病等各种疾病，而且髋部手术出血量大、手术时间长会给麻醉和术中管理带来很大风险。基于这些特点，选择合适的麻醉方法显得尤为重要，目前不同的学者有不同的见解，对于全身麻醉，有研究者认为对老年患者髋关节置换优于椎管内麻醉，而有些学者认为则相反。
 
对于神经阻滞，在神经刺激仪定位下，对老年患者股骨头置换术行腰丛+椎旁神经阻滞，定位准确，客观指征明显，效果可靠，神经、血管损伤并发症少。对机体血流动力学的影响较小，术中易管理，术后镇痛时间长，对有严重并发症特别是肺功能异常、凝血功能障碍患者更为适用。因此，外周神经阻滞在临床中的应用越来越广泛。现就各种麻醉方式对老年人全髋关节置换的影响予以概述。
 
1.单纯全身麻醉
 
对于全身麻醉，目前使用较多的是气管内插管全身麻醉。由于老年患者韧带钙化，脊柱畸形，椎管内麻醉穿刺难度变大，成功率相对较低。全身麻醉能充分发挥其生理调控作用，故相对安全可靠。患者可耐受各种体位方便监测。老年患者存在心肺代偿功能下降，肝肾功能减退，对药物代谢及清除减慢，容易引起药物蓄积，苏醒延迟，肺部感染等并发症。因此，使用少量多次给药方法可提高安全性。如合并有心血管疾病，行麻醉诱导时应坚持缓慢平稳的原则，术中尽可能维持生命体征平稳，避免血流动力学发生大范围波动。
 
有研究者通过多元分析发现全身麻醉可出现较多的不良反应，如长时间使用呼吸机引起的相关不良反应、卒中、心脏停搏、术后输血有关的不良反应。此外，全身麻醉会轻度增加手术时间和术后恢复室停留时间。有相关报道指出，与蛛网膜下腔麻醉（腰麻）相比，全身麻醉的住院时间稍微缩短，恶心和头晕等并发症发生率低。全身麻醉患者在术后2h内的疼痛评分低于腰麻，全身麻醉患者要求变更麻醉方式的概率较腰麻低，报道提出，与腰麻相比，全身麻醉更有利于患者康复。
 
2.浅全身麻醉+神经阻滞
 
2.1腰骶丛阻滞
 
腰丛和骶丛神经分别来源于T12神经前支、L1～3神经前支及L4神经前支、L5神经前支合成的腰骶干及全部骶神经和尾神经前支。因传统髋关节手术以患侧髋关节大转子尖部为中心，上下切开皮肤及皮下共12～15 cm，于大转子前向近端牵开臀中肌，还需阻滞臀中上区的皮肤，支配神经分别来自L1～3神经后支外侧支的臀上皮神经，S1～3神经后支的皮支臀中皮神经，超出腰、骶丛神经支配的范围，所以腰骶丛神经阻滞复合围术期的镇静才能满足髋关节置换手术需求。
 
腰骶丛神经阻滞联合浅全身麻醉应用于老年患者全髋关节置换术，麻醉剂量少，苏醒快，术中肌肉松弛满意，血流动力学相对比单纯全身麻醉稳定，而且术后早期镇痛效果优于单纯全身麻醉，减少围术期镇痛药用量，周围神经损伤也很少发生，另外神经刺激仪和超声介导的应用使神经阻滞的成功率明显提高。区域阻滞可以在阻滞后30min内减轻运动引起的痛苦，可以使患肢尽早能够活动，也减少了止痛药物的使用。
 
与单纯全身麻醉相比，全身麻醉+腰丛阻滞可以减少与全髋关节置换术相关的疼痛评分和失血量。对于连续的腰丛阻滞，可用于髋关节置换术后镇痛，能减少阿片类药物的需求和阿片类相关不良反应，并提高患者的满意度。然而，有研究提出，神经阻滞可能导致神经损伤，还需进行更多的研究来确定其安全性。
 
2.2髂筋膜阻滞
 
髂筋膜阻滞可以显著减少髋关节置换术后12～24h内的吗啡用量、视觉模拟评分表及降低不良反应发生率。髂筋膜阻滞应用于髋关节手术，其效果与其他神经阻滞麻醉效果并无显著差异。连续髂筋膜阻滞用于全髋置换术术后镇痛的效果鲜有报道，连续髂筋膜间隙阻滞的患者进食更早，并且恶心呕吐发生率更低。连续髂筋膜间隙阻滞和连续硬膜外阻滞用于全髋关节置换后镇痛，均可达到满意的镇痛效果和良好的关节功能恢复，且住院时间无明显区别。连续髂筋膜间隙阻滞术后镇痛并发症更少，患者离床活动更早，所以有研究者认为连续髂筋膜间隙阻滞较连续硬膜外阻滞更适用于全髋关节置换后镇痛，值得推广。但是，连续髂腰肌置管可能存在被阻塞的风险，可以通过对管的轻微重新定位来解决。曾有学者报道1例患者在髋关节手术后34h自述胸部不适，要求将镇痛泵关闭，并移除了导管。
 
2.3椎旁阻滞
 
椎旁神经阻滞是将局部麻醉药注射在椎间孔的脊神经附近，阻滞同侧的运动、感觉和交感神经，达到同侧躯体麻醉的一种方法。椎旁阻滞已经被用于乳腺手术术后疼痛控制，安全性良好。与腰丛阻滞相比，椎旁阻滞可以减缓股四头肌的运动障碍，可能是患者能够较早移动患肢和康复的原因。超声引导T12～L1椎旁阻滞被应用于阻断肋下神经和髂腹下神经，这也可能阻断来自L1和L2脊神经的后支神经的臀上皮神经，并通过一个旁侧的空间渗透。吴茜等研究表明，超声引导下腰骶丛联合T12～L1椎旁阻滞应用于全髋置换术阻滞的成功率高，在61例患者中，成功率可达97%。
 
椎旁阻滞方法安全、有效、操作简单，并且会产生对手术切口的感觉阻滞，阻滞平面超过了位于上外侧臀上的大转子上的水平。T12腰椎旁联合腰骶丛阻滞，可以阻断关节囊周围的神经、肌肉和全髋关节置换术中所涉及的皮肤，可用于全髋关节置换术。与脊髓或硬膜外麻醉相比，腰椎旁阻滞低血压、头痛、恶心、呕吐及Horner综合征、尿潴留等并发症发生率显著降低。但椎旁阻滞也有其风险，对1例60岁女性脊柱炎患者的尸体解剖发现，利多卡因和布比卡因意外注入蛛网膜下腔导致了渐进的低血压和严重的低血压休克，从而导致患者死亡。因此，与其他麻醉方式相比，椎旁阻滞对老年髋部置换术患者有优势也有其风险。
 
3.椎管内麻醉
 
3.1连续硬膜外麻醉
 
连续硬膜外麻醉的优点在于肌肉松弛、止痛效果良好，其低平面的阻滞会减轻对呼吸循环的影响，与全身麻醉相比，有效避免留置气管导管期间产生不良应激反应。但其也有一些缺点，如由于老年人脊柱蜕变、钙化而造成穿刺困难，即使穿刺成功，也会出现阻滞不全或者单侧阻滞现象，甚至无麻醉效果。另外，连续硬膜外麻醉对血流动力学影响较大，尤其对合并冠心病的患者影响更严重，这样就依靠增加麻醉剂量来抑制血流动力学的波动对心脏的影响，进而增加呼吸抑制、心脑血管意外的发生风险。硬膜外镇痛因效果有限，有潜在尿潴留、皮肤瘙痒、低血压和运动阻滞等不良反应，并且所有的不良反应恢复相对延迟，所以硬膜外镇痛不应常用于全髋关节置换术。
 
3.2腰麻
 
老年患者腰麻出现低血压的原因主要是体循环阻力的下降。有学者提出单侧腰麻更适合老年髋关节置换术，与常规腰麻组相比，单侧腰麻术中麻醉效果均满意，麻醉起效时间、麻醉平面及维持时间比较差异无统计学意义。单侧腰麻组各时点健肢Bromage评分均明显低于患肢，术毕、术后24h静脉血皮质醇明显低于常规腰麻组，单侧腰麻组低血压、心动过缓、尿潴留的发生率明显低于常规腰麻组。单侧腰麻用于超高龄患者髋关节置换术麻醉效果好，对患者循环功能影响小，应激反应轻，不良反应少，是一种效果好而安全的麻醉方法。
 
还有学者提出小剂量重比重的布比卡因的连续腰麻可对髋关节置换提供安全有效的麻醉，血流动力学比较平稳，但连续腰麻即使少量低浓度给药也可能对老年人产生高位广泛阻滞，在外科手术开始时的5、10、20min，腰肌联合坐骨神经阻滞组动脉血压值显著高于连续腰麻组，两组心率、血氧饱和度比较差异无统计学意义，连续腰麻组给予麻黄素的患者人数比腰肌联合坐骨神经阻滞组多，两组都能满足手术需要，但是连续腰麻对老年患者血流动力学影响较大。
 
多项研究表明，老年患者腰麻阻滞水平较中青年患者高3～4脊髓节段，其原因可能是老年人椎间孔狭窄，导致局部麻醉药扩散广泛，或者老年人神经对局部麻醉药比较敏感，由于高节段交感神经阻滞引起的血压严重下降，尽管有预防措施，如预先给予液体，但是很难维持血压正常。
 
综上所述，腰麻有单次或连续的给药方式，对髋关节置换术的老年患者仍存在很大弊端。
 
3.3腰麻与硬膜外联合阻滞麻醉（腰硬联合麻醉）
 
腰硬联合麻醉是近年来的一种新型麻醉方式，兼具硬膜外麻醉和腰麻用药量少，肌肉松弛及止痛效果良好的优点，并且麻醉起效快，麻醉平面容易控制，符合高龄患者对麻醉的需求。但其也有心动过缓和低血压等并发症，多发生在给药后10～30min，临床上可以给予补液和适量的阿托品及麻黄素，以避免心动过缓及低血压。这就要求麻醉医师根据患者的实际情况，尽量使用少量的局部麻醉药来提供有限的麻醉平面，再根据患者的个体情况通过硬膜外腔追加药量，提供适宜麻醉深度和麻醉平面，确保手术的效果及患者血流动力学稳定。
 
研究指出，与单纯腰麻相比，腰硬联合麻醉心动过缓及低血压发生率明显降低，所需的腰麻药为低剂量，因为硬膜外麻醉药物可以将腰麻水平达到理想状态。因此，腰硬联合麻醉技术有效且安全，能产生稳定的血流动力学，并提供较低剂量的麻醉药，与腰麻相比能提供较长时间的术后镇痛。但是，硬膜外置管有损伤血管的可能，加之髋关节术后使用抗凝剂抗凝，更易引起硬膜外血肿。与单纯硬膜外麻醉和单纯腰麻相比，腰硬联合麻醉对老年人髋关节置换更有优势，但是对于合并症较多的老年人，腰硬联合麻醉也存在很大风险。椎管内麻醉有严重的并发症，有研究报道，在216例中有41例造成严重并发症。其中包括6例死亡和13例硬膜外血肿（2例与磺达肝癸钠有关，3例与低分子量肝素有关，6例没有观察到原因）。
 
4.结语
 
虽然全身麻醉能达到满意的麻醉效果，但是对高龄患者循环波动较大，术后并发症较多。椎管内麻醉具有镇痛效果确切、肌肉松弛满意、对患者呼吸功能影响小、便于控制平面和术中出血少的长处，但大部分老年患者因脊柱退变使椎管内麻醉操作困难增加，往往会增加穿刺的风险;区域阻滞对高龄患者的循环影响较小，目前更倾向于局部神经阻滞，对于合并症较多的老年患者特别鼓励使用外周神经阻滞技术，具体哪种更适合于老年全髋置换术，尚需进一步探讨。