商业健康保险迅猛发展成为一道亮丽的风景线。“十二五”期间，商业健康险保费收入年均符合增长率接近38%，然而，健康险业务普遍面临高赔付、低利润的挑战，迫切需要从“被动理赔”向“全程健康管理”转变。开展健康管理对提升我国全民健康水平、实现“健康中国”战略具有重要意义，并且有助于提高客户黏性，降低赔付支出，提升盈利水平。

由中保协编制发布、波士顿咨询负责撰写的“融合与创新：健康管理助力商业保险发展”课题报告指出，未来，在“健康中国”成为国家战略的大背景下，健康管理的重要性在未来几十年将愈发显现，而商业健康保险与健康管理相结合，共同推进建设健康中国，将大有可为。

监管体系亟待完善   

虽然健康管理和商业健康保险在我国的发展趋势长期向好，但在发展过程仍有相当多的挑战，任重道远。报告建议，在保险行业监管层面，应进一步完善商业健康保险监管体系。

目前，对于商业保险机构是否可以开展健康管理服务、健康管理活动具体可以与什么类型的保险产品相结合、保险公司能够经营的健康管理业务范围等问题，保险监管部门尚未做出明确规定。因此，报告建议保险监管部门尽快对保险企业经营健康管理相关业务范围进行界定。

按照相关规定，健康险产品中与健康管理服务相关的各类费用不得超过保费总额的12%。这一限制无法满足绝大部分投保人对健康管理的需求，欧美等发达国家并未做出同等的费用比例限制。因此，建议适当放宽健康管理费用在保费中的支出占比限制，允许更多的健康管理相关服务可以纳入保险费用支出，为各商业保险机构在健康管理领域创新及发展提供更大空间。

根据规定，长期健康险必须按照约定费率和条款续保，短期健康险可以进行费率浮动，费率浮动的范围不得超过基准费率的30%。这使得投保人购买保证续保的长期健康险，在续保时即使健康状况及风险程度发生变化，保险机构也不能调整费率及条款。并且，按照目前的通货膨胀水平，保险产品的价格有效性很难延续超过3年，往往不得不通过推出“新产品”进行再定价，可能导致健康保险机构缺乏动力推出中长期保险产品。因此，建议对健康险续保条款中的费率及条款要求等适当放宽或取消限制，为商业保险机构在产品设计、定价管理、风险评估等方面的创新及进步提供空间。

细分市场差异服务

借鉴国际经验，商业健康险机构可以对目标人群进行细分，针对不同人群的具体需求提供个性化、差异化的健康管理服务。

例如可以从健康状况的大维度对人群进行划分，识别出健康需求明确的人群作为重点目标。按照健康状况由强到弱分为三类，即健康人群（含亚健康人群，还包括儿童）、稳定慢病人群、复杂慢病和重病人群。除健康状况外，经济水平、工作性质、家庭状况等因素可以用于对各类人群的进一步区分。

健康人群的诉求主要集中在维持或改善健康状况，预防疾病发生。同时希望获得科学指导形成健康生活习惯。稳定慢病人群的健康管理需求主要为控制疾病发展进程，改善健康指标，并且希望有专业的医疗建议及指导以提升当前慢病治疗效果。这类人群的病情较为稳定，健康管理项目难度不高，但如果控制不好病情，病情恶化或出现并发症，理赔支出将很高，因此潜在可节省的医疗费用可观。而健康状况较差的复杂慢病及重病人群，希望通过健康管理项目有效控制病情症状，改善健康或功能状态，同时希望有专业医疗干预和康复护理，提高生活质量。由于病情复杂性较高，此类人群对健康管理的专业要求较高，黏度较大。同时此类人群的医疗支出占比最大，因此保险机构通过健康管理可实现的潜在医疗成本降低的空间也最大。

报告指出，对于慢病人群，根据所患不同病种而所需要开展的慢病管理项目差异较大。商业保险机构可优先选取患病人群基数较大、患者黏度高，同时经济效益较好的慢病管理项目入手。可以考虑重点关注如高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞、慢阻性肺部疾病等五类稳定患病人群进行慢病管理项目的开发。

流程闭环逐渐形成

目前，我国的健康管理刚刚起步，大部分健康管理项目仍然主要集中在健康管理前端，即通过体检、自填问卷等方式进行数据采集，而后续的数据分析，特别是健康管理干预以及评估反馈等环节尚未打通，尚未形成流程闭环，无法提供真正有价值的健康管理。

因此，报告指出，各商业保险机构应在重点提高数据收集质量的同时，逐步提升数据分析能力，并通过与外部机构合作等方式，积极尝试开展健康管理干预，着手建立评估反馈体系基础。

提高数据收集质量可考虑从三个方面入手：首先，通过加强与第三方合作，特别是与医疗机构的合作，积极拓展数据来源，扩大高价值的数据体量。其次，在数据质量管理方面，商业保险机构需要对所收集的数据进行分级管理。最后，商业保险机构还应积极推动整个健康保险行业的数据分享，为健康管理数据标准制定提供支持。加强数据分析能力可从两方面入手：一是夯实健康管理理论基础能力。二是建立大数据分析及实时数据处理能力。

有效的健康管理干预方式，是健康管理项目能否为客户带来价值最关键的环节。保险机构通过了解客户健康状况、行为习惯及健康状况变化情况，可以识别哪些行为是导致患病风险的关键以及导致行为发生的原因。然后根据个人行为路径，制定相应的个性化干预机制。干预机制需要方便，并具有充分的激励效果，使参与者能够产生黏性，最终促使其行为习惯的转变。

评估反馈体系的建立包括健康管理指标体系、周期性评估机制以及长效激励机制。首先，应建立健康管理指标体系，明确目标人群的健康评估关键指标。其次，基于指标特点、采集周期以及客户期望等设计并建立周期性评估体系以衡量健康管理计划效果，为客户提供及时可观的效果反馈，同时进行相应的流程优化。最后，为保持客户的持续参与，需要建立长效激励机制，奖励客户的健康行为，形成长期效果。